Item 97 - Migraine, névralgie du trijumeau et algies de la face.

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Mises à jour

14/07/2017

14/07/17 : MAJ mise en page

03/10/2016

A. Migraine - Physiopath : dépression corticale vasodilatatrice et reflexe clinique (migraine avec aura) - Diagnostic o précision clinique (facteurs déclenchants) o redéfinition des critères IHS IHCD-3 pour les migraines sans et avec aura o précision sur les différents types d’aura o critères devant amener à rechercher une céphalée secondaire - Paraclinique : tableau des indications de l’imagerie dans la migraine - Formes clinique : état de mal et migraine basilaire et motrice - Diagnostics différentiels : ajout d’étiologies - PEC : ttt de crise et ttt de fond : refonte complète du chapitre PEC des migraines en accord avec CEN 2017 et les reco de la SFEMC - Ajout Bonus : migraine de l’enfant B.Névralgie du trijumeau - précision étiologique des névralgies secondaires - précision EC à réaliser - précision sur les ttt (carabamzépine et ttt chirurgicaux) - Ajout : autres névralgies à connaitre pour l’iECN C.AVF - mise à jour en accord avec les critères IHCD-3 - les deux formes cliniques à connaitre d’AVF - Correction paraclinique : IRM systématique - Ajout chapitre : diag diff - Précision : modalité de PEC

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une migraine, une névralgie du trijumeau et une algie de la face.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Recommandations

 

  • Recommandations pour le diagnostic et le traitement de l'AVF - SFEMC 2014 
  • Prise en charge diagnostique et thérapeutique de la migraine chez l'adulte et l'enfant - SFEMC 2013 
  • Polycopié national (CEN 2019 / collège de douleur 2020)
Mots-clés A savoir
  • Installation rapidement progressive/ unilatérale / pulsatile / 4h à 72h / signes d’accompagnement
  • Critères de l’IHS (5): ≥ 5 crises
  • Agenda des crises
  • Traitement des crises: AINS +/- triptans
  • Traitement de fond: propanolol ou laroxyl
  • Névralgie du V essentielle ssi 4 + 4
  • Carbamazépine en 1ère intention
  • Thermocoagulation du Gasser
  • Facteurs déclenchants
  • EduP/ abus médicamenteux
  • Ex. normal en intercritique
  • Pas d’imagerie si typique
  • Education du patient / MHD
  • Triptans CI si coronaropathie
  • Rechercher névralgie II (4)
  • IRM si atypique / rien sinon

A. MIGRAINE

Généralités

Définitions

  • Migraine = céphalée primaire d’évolution paroxystique
    • Migraine épisodique: <15J /mois 
      • A basse fréquence: <8J /mois
      • A haute fréquence: 8 à 14J /mois
    • Migraine chronique = CQQ : céphalée au moins 15J /mois pendant 3 mois dont au moins 8J /mois avec caractères migraineux
  • Aura migraineuse = signes neurologiques précédant ou accompagnant la céphalée

Physiopathologie

  • Encore mal comprise, mixte:
    • Facteurs environnementaux: cf facteurs déclenchants
    • Facteurs génétiques complexes (transmission polygénique) 
      • Hyperexcitabilité neuronale avec dysfonction des voies neuromodulatrices dans l'hypothalamus et le tronc cérébral
      • Céphalée = activation du système trigémino-vasculaire ++ → inflammation + dilatation vasculaire
        • D’où action des triptans (agonistes 5-HT1): vasoconstriction 
        • Remarque: ne pas confondre triptans (agoniste 5-HT1) et sétrons anti-émétiques (antagoniste 5-HT3) !!
      • Aura migraineuse = dysfonction transitoire corticale
  • Réflexe clinique
    • Migraine avec aura = Fdr indépendant d'infarctus cérébral +++
    • Attention aux cofacteurs: femme + migraine avec aura + tabac + COP

Epidémiologie

  • Migraine = 1ère cause de céphalées chroniques récurrentes +++
  • Prévalence = 15% de la population (et 10% des enfants) / sex ratio: > H = x3 (SAUF avant puberté: sex ratio 1:1) / sans aura > avec aura 
  • Age = adulte jeune: 90% des cas < 40ans
  • Facteurs de risque
    • Age (< 40ans) et sexe (F > H)
    • Antécédents familiaux de migraine 

Diagnostic

Clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain
      • Typiquement: femme / jeune / atcd familiaux de migraine
    • Rechercher des facteurs déclenchants +++
      • Sensoriels: lumière clignotante / bruit / odeurs / vibrations / climat (vent, chaleur, froid)
      • Aliments: chocolat / alcool / fromages / agrumes/ sevrage caféine / hypoglycémie de mi-journée / repas sauté /hydratation insuffisante 
      • Hormonaux: règles (= migraine cataméniale) / contraception hormonale 
      • Psychologiques: stress / détente brutale (migraine de WE-vacances) / choc psychologique / émotion + ou -
      • Autres: TC (en pédia++) / manque ou excès de sommeil / altitude / effort physique 
    • Préciser traitement actuel
      • Médicament / dose / efficacité
      • Rechercher un abus médicamenteux (≥ 15 j / mois sur ≥ 3 mois pour AINS/paracétamol ; ≥ 10 j / mois sur ≥ 3 mois pour triptan/opioïde) (à savoir)
      • !! si céphalée apparait juste après une prise médicamenteuse: évoquer céphalée secondaire iatrogène 
    • Rechercher une pathologie associée
      • Syndrome dépressif / troubles anxieux
      • Céphalées par abus médicamenteux +++
  • Migraine sans aura
    • Caractéristiques typiques +++
      • Installationrapidement progressive: minutes à heures (pas brutal) / prodromes (asthénie, baillement, somnolence, faim) 
      • Duréeentre 4h et 72h / typiquement ~ < 1 journée
      • Evolutionchronique / paroxystique
      • Siègeunilatérale (hémicrâne) et à bascule (alternante) / topographie variable
      • Typepulsatile / majorée à l’effort physique (ou intellectuel) / améliorée par le repos dans l'obscurité
      • Signes associés: nausées-vomissements / photophobie / phonophobie
      • Particularité enfant: pâleur ++ / dure souvent - de 4h / calmée par le sommeil
    • Critères diagnostiques IHCD-3 (5)
      • 1. Récurrence≥ 5 crises ayant les critères 2, 3 et 4
      • 2. Durée des crises4h à 72h sans traitement
      • 3. ≥ 2 critères parmi: unilatérale / pulsatile / intensité modérée à sévère / entrave l’activité, aggravée à l’effort
      • 4. ≥ 1 s. d’accompagnementnausée et/ou vomissement / photophobie et phonophobie
      • 5. N'est pas mieux expliquée par un autre diagnostique de l'IHCD-3
    • En intercritique: examen clinique normal entre les crises
  • Migraine avec aura
    • Symptômes de l’aura
      • Evolution
        • symptômes transitoires "positifs" ou "négatifs" précédant ou accompagnant la migraine (rarement après) 
        • « Marche migraineuse »: apparition progressive (qq min) / symptômes d'aura peuvent se succéder
        • Chacun des symptomes dure entre 5-60min puis disparaît sans séquelle
        • Rq: une aura sans céphalée d'accompagnement est possible
      • Aura visuelle +++ 
        • = aura ophtalmique (ex-migraine ophtalmique)
        • Le + fréquent / touche les 2 yeux 
        • Scotome scintillant: point lumineux puis extension en zigzag (lignes brisées) puis scotome central (trou noir) 
        • Phénomènes "positifs": phosphènes / halos lumineux / taches 
        • Phénomènes "négatifs": flou / scotome / HLH / cécité 
      • Aura sensitive 
        • Moins fréquent que l'aura visuelle
        • Si présente : débute souvent après l'aura visuelle 
        • Phénomènes "positifs": paresthésies / hémicorps / marche migraineuse en qq min: doigts → coude→ hémiface
        • Phénomènes"négatifs": hypoesthésie
      • Aura aphasique 
        • Si présente (rare): débute souvent après l'aura visuelle et sensitive 
        • Aphasie / manque de mot / dysarthrie / jargonophasie..
      • Autres auras plus rares 
        • Aura du tronc cérébral (basilaire): vertige / ataxie / diplopie..
        • Aura motrice (hémiplégique): hémiparésie en marche migraineuse 
        • !! Aura basilaire et hémiplégique = éliminer une autre étiologie → EC systématiques + avis spécialisé
    • Critères diagnostiques IHCD-3: 
      • 1. Récurrence
        • ≥ 2 crises avec les critères 2 et 3
      • 2. Au moins un des symptômes suivant, totalement réversible: 
        • visuel / sensoriel / phasique 
        • PAS de symptôme moteur, basilaire et rétinien
      • 3. ≥ 3 critères parmi 
        • installation progressive ≥ 5min
        • si plusieurs: survenue successive 
        • durée de chaque symptôme 5-60min 
        • au moins un des symptômes est unilatérale
        • au moins un des symptômes est positif
        • céphalée pendant l'aura ou après l'intervalle libre <60min 
      • 4.N'est pas mieux expliquée par un autre diagnostique de l'IHCD-3 et un AIT a été exclu
    • En intercritique: examen clinique normal 
  • Critères devant faire rechercher une céphalée secondaire (lésion structurale) 
    • Terrain: >50A / absence d'histoire de céphalée primaire / antcd (K, VIH, ID...) / grossesse / survenue sur prise m° / TC ...
    • Contexte: apparition de novo / augmentation par toux-vasalva / caractère orthostatique / autres (confusion, BAV...) 
    • Clinique: examen neuro anormal / fièvre / Sd méningé / signe de maladie de Horton (a. temporale) / HTA 

Examens complémentaires

  • Si migraine typique (critères IHCD-3): 
    • AUCUN examen: le diagnostic est clinique (à savoir)
    • Remarque: en cas de 1er épisode d'aura (sans aura antérieur): faire imagerie (cf IHCD-3 : ≥ 2 crises avec aura necessaire) 
  • Imagerie cérébrale: les indications sont: 
    Migraine sans aura  Migraine avec aura
    • céphalées se modifiant notablement au cours de l'évolution 
    • début >50A
    • anomalie de l'examen neurologique (signes de localisation / HTIC / CHB...) 
    • Aura atypique (basilaire ou hémiplégique), sans symptômes visuels
    • Début brutal
    • Prolongée >1h
    • Toujours du même côté  
    • anomalie de l'examen neurologique (signes de localisation / HTIC / CHB...)
     
  • Imagerie cérébrale dans migraine = normale ++ / possible hypersignaux non spécifiques SB en cas d'aura migraineuse à l'IRM

Formes cliniques

  • Etat de mal migraineux
    • = persistance > 72h d’une céphalée initialement migraineuse avec retentissement sur l'état général
    • Rechercher facteurs favorisants: abus médicamenteux +++
    • Rechercher une possible céphalée secondaire ++
  • Migraine basilaire (tronc cérébral) et motrice (hémiplégique) 
    • Exploration paraclinique indispensable pour éliminer une cause secondaire 
    • Cas des migraines hémiplégiques: soit sporadique soit familiale (MHF) = la seule migraine de T° AD

Diagnostics différentiels

  • Devant une migraine sans aura (=autres causes organiques de céphalées paroxystiques / rares) 
    • Attaque de panique 
    • Tumeur cérébrale (V3 / sur HTIC ++) 
    • Autres: sinusites / cervicarthrose ... 
  • Devant une migraine avec aura (=les autres causes de dysfonctionnement neuro transitoire) 
    • Epilepsie partielle: durée brève (qq s à qq min) 
    • AIT: déficit brutal / maximal d'emblée / durée <30min / Fdr CV → au moindre doute = imagerie cérébrovasculaire et TTT AAG ++
    • Autres causes de BAV transitoires: HTIC / AIT / DR: fond d’oeil Anomalie de la vision d'apparition brutale.
    • !! A titre systématique, NPO d’éliminer une hypoglycémie
    • Céphalée avec aura symptomatique rare: Hypercoagulabilité / LED / SAPL / cytopathies mitochondriales / CADASIL... 
  • Autres céphalées épisodiques et chroniques (+/- associées) Céphalée aiguë et chronique chez l'adulte et l'enfant.
    • Céphalées de tension ++ : diffuse (occipitale) / non pulsatile / non aggravée à l'effort / peu intense / anxiété
    • Céphalées chroniques quotidiennes +/- par abus médicamenteux ++ : !! consommation à toujours évaluer (à savoir)
    • MAV intra-crânienne: à évoquer si toujours du même coté / siège invariable
    • Algie vasculaire de la face: H / crises très brèves / siège orbitaire / signes végétatifs
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Détail de la dernière mise à jour

Date: 14/07/2017

14/07/17 : MAJ mise en page