Item 97 - Migraine, névralgie du trijumeau et algies de la face.

Définitions

• Migraine = céphalée primaire chronique d’évolution paroxystique
• Aura migraineuse = signes neurologiques précédant ou accompagnant la céphalée

Physiopathologie

• Encore mal comprise, mixte:
  • Facteurs environnementaux: cf facteurs déclenchants
  • Facteurs génétiques: atcd familiaux dans 70% des cas (transmission polygénique) 
• Hypothèse d’une « dépression corticale » vasodilatatrice
  • = hyperhémie corticale transitoire (départ occipital et prolongement antérieur) puis oligohémie 
  • Système trigémino-vasculaire ++ (inflammation + dilatation vasculaire) 
  • D’où action des triptans (agonistes 5-HT1): vasoconstriction 
  • Remarque: ne pas confondre triptans (agoniste 5-HT1) et sétrons anti-émétiques (antagoniste 5-HT3) 
• Réflexe clinique
  
  • Migraine avec aura = Fdr indépendant d'infarctus cérébral +++
  • Attention aux cofacteurs: femme + migraine avec aura + tabac + COP

Epidémiologie

• Migraine = 1ère cause de céphalées chroniques récurrentes +++
• Prévalence = 15% de la population (et 10% des enfants) / sex ratio: F > H = x3 / sans aura > avec aura 
• Age = adulte jeune: 90% des cas < 40ans
• Facteurs de risque
  • Age (< 40ans) et sexe (F > H)
  • Antécédents familiaux de migraine (70% cas) 

Examen clinique

• Interrogatoire
  • Terrain
    • Typiquement: femme / jeune / atcd familiaux de migraine
  • Rechercher des facteurs déclenchants +++
    • Sensoriels: lumière clignotante / bruit / odeurs / vibrations / climat (vent, chaleur, froid)
    • Aliments: chocolat / alcool / fromages / agrumes/ sevrage caféine / hypoglycémie de mi-journée 
    • Hormonaux: règles (= migraine cataméniale) / contraception hormonale 
    • Psychologiques: stress / détente brutale (migraine de WE-vacances) / choc psychologique 
    • Autres: TC (en pédia++) / manque ou excès de sommeil / altitude / effort physique 
  • Préciser traitement actuel
    • Médicament / dose / efficacité
    • Rechercher un abus médicamenteux (≥ 15 j / mois sur ≥ 3 mois) (à savoir)
    • !! si céphalée apparait juste après une prise médicamenteuse: évoquer céphalée secondaire iatrogène 
  • Rechercher une pathologie associée
    • Syndrome dépressif / troubles anxieux
    • Céphalées par abus médicamenteux +++
• Migraine sans aura
  
  • Caractéristiques typiques +++
    • Installation: rapidement progressive: minutes à heures (pas brutal) / prodromes (asthénie, baillement, somnolence) 
    • Durée: entre 4h et 72h / typiquement ~ < 1 journée
    • Evolution: chronique / paroxystique
    • Siège: unilatérale (hémicrâne) et à bascule (alternante) / topographie variable
    • Type: pulsatile / majorée à l’effort physique (ou intellectuel)
    • Signes associés: nausées-vomissements / photophobie / phonophobie
  • Critères diagnostiques IHCD-3 (5)
    • Durée des crises: 4h à 72h sans traitement
    • ≥ 2 critères parmi: unilatérale / pulsatile / intensité modérée à sévère / entrave l’activité / aggravée à l’effort
    • ≥ 1 s. d’accompagnement: nausée-vomissement / photophobie-phonophobie
    • Récurrence: ≥ 5 crises ayant les critères 1 et 3
    • En intercritique: examen clinique normal entre les crises
• Migraine avec aura
  
  • Symptômes de l’aura
    • Evolution
      • symptômes transitoires "positifs" ou "négatifs" précédant ou accompagnant la migraine (rarement après) 
      • « Marche migraineuse »: apparition progressive (qq min) / symptômes d'aura peuvent se succéder
      • Chacun des symptomes dure entre 5-60min puis disparaît sans séquelle
      • Rq: une aura sans céphalée d'accompagnement est possible
    • Aura visuelle +++ (> 99% des cas)
      • = aura ophtalmique (ex-migraine ophtalmique)
      • Scotome scintillant: point lumineux puis extension en zigzag (lignes brisées) puis scotome central (trou noir) 
      • Phénomènes "positifs": phosphènes / halos lumineux / taches 
      • Phénomènes "négatifs": flou / scotome / HLH / cécité 
    • Aura sensitive 
      • Si présente (30% des patients): débute souvent après l'aura visuelle 
      • Phénomènes "positifs" (paresthésies progressives / hémicorps / topographie: face/main ++) / "négatifs" (hypoesthésie)
    • Aura aphasique 
      • Si présente (rare): débute souvent après l'aura visuelle et sensitive 
      • Aphasie / manque de mot / jargonophasie..
    • Autres auras plus rares 
      
      • Aura du tronc cérébral (basilaire): tableau complet (troubles visuels et sensitifs bilatéraux / vertige...) 
      • Aura motrice (hémiplégique): hémiparésie en marche migraineuse 
      • !! Aura basilaire et hémiplégique = éliminer une autre étiologie 
  • Critères diagnostiques IHCD-3: 
    • Au moins un des symptômes suivant, totalement réversible: 
      • visuel / sensoriel / phasique / moteur / tronc cérébral 
    • ≥ 2 critères parmi 
      • au moins un des symptômes est unilatérale
      • installation progressive ≥ 5min / si plusieurs: survenue successive 
      • durée de chaque symptôme 5-60min 
      • céphalée pendant l'aura ou après l'intervalle libre <60min 
    • Récurrence
      • ≥ 2 crises avec les critères ci-dessus (+++) 
    • En intercritique
      • examen clinique normal 
        
• Critères devant faire rechercher une céphalée secondaire (lésion structurale) 
  • Terrain: >50A / absence d'histoire de céphalée primaire / antcd (K, VIH, ID...) / grossesse / survenue sur prise m° / TC ...
  • Contexte: apparition de novo / augmentation par toux-vasalva / caractère orthostatique / autres (confusion, BAV...) 
    
  • Clinique: examen neuro anormal / fièvre / Sd méningé / signe de maladie de Horton (a. temporale) / HTA 

Examens complémentaires

• Si migraine typique (critères IHCD-3): 
  • AUCUN examen: le diagnostic est clinique (à savoir)
  • Remarque: en cas de 1er épisode d'aura (sans aura antérieur): faire imagerie (cf IHCD-3 : ≥ 2 crises avec aura necessaire) 
• Imagerie cérébrale: les indications sont: 

  Au moment du diagnostic (bilan initial):	Chez un migraineux connu (lors du suivi):
  céphalées strictement unilatérales (MAV ?)  début >50A aura atypque (basilaire, hémiplégique, durée >60min, début brutal / pas de symptomes visuels ...) anomalie de l'examen neurologique (signes de localisation / HTIC / CHB...)	Apparition d'une céphalée brutale en « en coup de tonnerre »  Céphalée décrite comme inhabituelle par le patient (intensité / durée / s. associés...) +++  anomalie de l'examen neurologique (signes de localisation / HTIC / CHB...)

   

Formes cliniques

• Etat de mal migraineux
  • = persistance > 72h d’une céphalée initialement migraineuse
  • Rechercher facteurs favorisants: abus médicamenteux +++
• Migraine basilaire (tronc cérébral) et motrice (hémiplégique) 
  
  • Exploration paraclinique indispensable pour éliminer une cause secondaire 
  • Cas des migraines hémiplégiques: soit sporadique soit familiale (MHF) = la seule migraine de T° AD

Diagnostics différentiels

• Devant une migraine sans aura (=causes organiques de céphalées paroxystiques / rares) 
  • Attaque de panique 
  • Tumeur cérébrale (V3 / sur HTIC ++) 
  • Autres: sinusites / cervicarthrose ... 
• Devant une migraine avec aura (=les autres causes de dysfonctionnement neuro transitoire) 
  • Epilepsie partielle: durée brève (qq s à qq min) 
  • AIT: déficit brutal / maximal d'emblée / durée <30min / Fdr CV 
  • Autres causes de BAV transitoires: HTIC / AIT / DR: fond d’oeil Anomalie de la vision d'apparition brutale.
  • !! A titre systématique, NPO d’éliminer une hypoglycémie
  • Céphalée avec aura symptomatique rare: LED / SAPL / cytopathies mitochondriales / CADASIL... 
• Autres céphalées chroniques (+/- associées) Céphalée aiguë et chronique chez l'adulte et l'enfant.
  • Céphalées de tension ++ : diffuse (occipitale) / non pulsatile / non aggravée à l'effort / peu intense / anxiété
  • Céphalées chroniques quotidiennes +/- par abus médicamenteux ++ : !! consommation à toujours évaluer (à savoir)
  • MAV intra-crânienne: à évoquer si toujours du même coté / siège invariable
  • Algie vasculaire de la face: H / crises très brèves / siège orbitaire / signes végétatifs