Item 97 - Migraine, névralgie du trijumeau et algies de la face.

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14/07/2017

14/07/17 : MAJ mise en page

03/10/2016

A. Migraine - Physiopath : dépression corticale vasodilatatrice et reflexe clinique (migraine avec aura) - Diagnostic o précision clinique (facteurs déclenchants) o redéfinition des critères IHS IHCD-3 pour les migraines sans et avec aura o précision sur les différents types d’aura o critères devant amener à rechercher une céphalée secondaire - Paraclinique : tableau des indications de l’imagerie dans la migraine - Formes clinique : état de mal et migraine basilaire et motrice - Diagnostics différentiels : ajout d’étiologies - PEC : ttt de crise et ttt de fond : refonte complète du chapitre PEC des migraines en accord avec CEN 2017 et les reco de la SFEMC - Ajout Bonus : migraine de l’enfant B.Névralgie du trijumeau - précision étiologique des névralgies secondaires - précision EC à réaliser - précision sur les ttt (carabamzépine et ttt chirurgicaux) - Ajout : autres névralgies à connaitre pour l’iECN C.AVF - mise à jour en accord avec les critères IHCD-3 - les deux formes cliniques à connaitre d’AVF - Correction paraclinique : IRM systématique - Ajout chapitre : diag diff - Précision : modalité de PEC

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une migraine, une névralgie du trijumeau et une algie de la face.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Recommandations

 

  • Recommandations pour le diagnostic et le traitement de l'AVF - SFEMC 2014 
  • Prise en charge diagnostique et thérapeutique de la migraine chez l'adulte et l'enfant - SFEMC 2013 
  • Polycopié national (CEN 2017 / collège de douleur 2016) 
Mots-clés A savoir
  • Installation rapidement progressive/ unilatérale / pulsatile / 4h à 72h / signes d’accompagnement
  • Critères de l’IHS (5): ≥ 5 crises
  • Agenda des crises
  • Traitement des crises: AINS +/- triptans
  • Traitement de fond: propanolol ou laroxyl
  • Névralgie du V essentielle ssi 4 + 4
  • Carbamazépine en 1ère intention
  • Thermocoagulation du Gasser
  • Facteurs déclenchants
  • EduP/ abus médicamenteux
  • Ex. normal en intercritique
  • Pas d’imagerie si typique
  • Education du patient / MHD
  • Triptans CI si coronaropathie
  • Rechercher névralgie II (4)
  • IRM si atypique / rien sinon

A. MIGRAINE

Généralités

Définitions

  • Migraine = céphalée primaire chronique d’évolution paroxystique
  • Aura migraineuse = signes neurologiques précédant ou accompagnant la céphalée

Physiopathologie

  • Encore mal comprise, mixte:
    • Facteurs environnementaux: cf facteurs déclenchants
    • Facteurs génétiques: atcd familiaux dans 70% des cas (transmission polygénique) 
  • Hypothèse d’une « dépression corticale » vasodilatatrice
    • = hyperhémie corticale transitoire (départ occipital et prolongement antérieur) puis oligohémie 
    • Système trigémino-vasculaire ++ (inflammation + dilatation vasculaire) 
    • D’où action des triptans (agonistes 5-HT1): vasoconstriction 
    • Remarque: ne pas confondre triptans (agoniste 5-HT1) et sétrons anti-émétiques (antagoniste 5-HT3) 
  • Réflexe clinique
    • Migraine avec aura = Fdr indépendant d'infarctus cérébral +++
    • Attention aux cofacteurs: femme + migraine avec aura + tabac + COP

Epidémiologie

  • Migraine = 1ère cause de céphalées chroniques récurrentes +++
  • Prévalence = 15% de la population (et 10% des enfants) / sex ratio: > H = x3 / sans aura > avec aura 
  • Age = adulte jeune: 90% des cas < 40ans
  • Facteurs de risque
    • Age (< 40ans) et sexe (F > H)
    • Antécédents familiaux de migraine (70% cas) 

Diagnostic

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain
      • Typiquement: femme / jeune / atcd familiaux de migraine
    • Rechercher des facteurs déclenchants +++
      • Sensoriels: lumière clignotante / bruit / odeurs / vibrations / climat (vent, chaleur, froid)
      • Aliments: chocolat / alcool / fromages / agrumes/ sevrage caféine / hypoglycémie de mi-journée 
      • Hormonaux: règles (= migraine cataméniale) / contraception hormonale 
      • Psychologiques: stress / détente brutale (migraine de WE-vacances) / choc psychologique 
      • Autres: TC (en pédia++) / manque ou excès de sommeil / altitude / effort physique 
    • Préciser traitement actuel
      • Médicament / dose / efficacité
      • Rechercher un abus médicamenteux (≥ 15 j / mois sur ≥ 3 mois) (à savoir)
      • !! si céphalée apparait juste après une prise médicamenteuse: évoquer céphalée secondaire iatrogène 
    • Rechercher une pathologie associée
      • Syndrome dépressif / troubles anxieux
      • Céphalées par abus médicamenteux +++
  • Migraine sans aura
    • Caractéristiques typiques +++
      • Installationrapidement progressive: minutes à heures (pas brutal) / prodromes (asthénie, baillement, somnolence) 
      • Duréeentre 4h et 72h / typiquement ~ < 1 journée
      • Evolutionchronique / paroxystique
      • Siègeunilatérale (hémicrâne) et à bascule (alternante) / topographie variable
      • Typepulsatile / majorée à l’effort physique (ou intellectuel)
      • Signes associés: nausées-vomissements / photophobie / phonophobie
    • Critères diagnostiques IHCD-3 (5)
      • Durée des crises4h à 72h sans traitement
      • ≥ 2 critères parmi: unilatérale / pulsatile / intensité modérée à sévère / entrave l’activité / aggravée à l’effort
      • ≥ 1 s. d’accompagnementnausée-vomissement / photophobie-phonophobie
      • Récurrence≥ 5 crises ayant les critères 1 et 3
      • En intercritique: examen clinique normal entre les crises
  • Migraine avec aura
    • Symptômes de l’aura
      • Evolution
        • symptômes transitoires "positifs" ou "négatifs" précédant ou accompagnant la migraine (rarement après) 
        • « Marche migraineuse »: apparition progressive (qq min) / symptômes d'aura peuvent se succéder
        • Chacun des symptomes dure entre 5-60min puis disparaît sans séquelle
        • Rq: une aura sans céphalée d'accompagnement est possible
      • Aura visuelle +++ (> 99% des cas)
        • = aura ophtalmique (ex-migraine ophtalmique)
        • Scotome scintillant: point lumineux puis extension en zigzag (lignes brisées) puis scotome central (trou noir) 
        • Phénomènes "positifs": phosphènes / halos lumineux / taches 
        • Phénomènes "négatifs": flou / scotome / HLH / cécité 
      • Aura sensitive 
        • Si présente (30% des patients): débute souvent après l'aura visuelle 
        • Phénomènes "positifs" (paresthésies progressives / hémicorps / topographie: face/main ++) / "négatifs" (hypoesthésie)
      • Aura aphasique 
        • Si présente (rare): débute souvent après l'aura visuelle et sensitive 
        • Aphasie / manque de mot / jargonophasie..
      • Autres auras plus rares 
        • Aura du tronc cérébral (basilaire): tableau complet (troubles visuels et sensitifs bilatéraux / vertige...) 
        • Aura motrice (hémiplégique): hémiparésie en marche migraineuse 
        • !! Aura basilaire et hémiplégique = éliminer une autre étiologie 
    • Critères diagnostiques IHCD-3: 
      • Au moins un des symptômes suivant, totalement réversible: 
        • visuel / sensoriel / phasique / moteur / tronc cérébral 
      • ≥ 2 critères parmi 
        • au moins un des symptômes est unilatérale
        • installation progressive ≥ 5min / si plusieurs: survenue successive 
        • durée de chaque symptôme 5-60min 
        • céphalée pendant l'aura ou après l'intervalle libre <60min 
      • Récurrence
        • ≥ 2 crises avec les critères ci-dessus (+++) 
      • En intercritique
        • examen clinique normal 
  • Critères devant faire rechercher une céphalée secondaire (lésion structurale) 
    • Terrain: >50A / absence d'histoire de céphalée primaire / antcd (K, VIH, ID...) / grossesse / survenue sur prise m° / TC ...
    • Contexte: apparition de novo / augmentation par toux-vasalva / caractère orthostatique / autres (confusion, BAV...) 
    • Clinique: examen neuro anormal / fièvre / Sd méningé / signe de maladie de Horton (a. temporale) / HTA 

Examens complémentaires

  • Si migraine typique (critères IHCD-3): 
    • AUCUN examen: le diagnostic est clinique (à savoir)
    • Remarque: en cas de 1er épisode d'aura (sans aura antérieur): faire imagerie (cf IHCD-3 : ≥ 2 crises avec aura necessaire) 
  • Imagerie cérébrale: les indications sont: 
    Au moment du diagnostic (bilan initial):  Chez un migraineux connu (lors du suivi):
    • céphalées strictement unilatérales (MAV ?) 
    • début >50A
    • aura atypque (basilaire, hémiplégique, durée >60min, début brutal / pas de symptomes visuels ...)
    • anomalie de l'examen neurologique (signes de localisation / HTIC / CHB...) 
    • Apparition d'une céphalée brutale en « en coup de tonnerre » 
    • Céphalée décrite comme inhabituelle par le patient (intensité / durée / s. associés...) +++ 
    • anomalie de l'examen neurologique (signes de localisation / HTIC / CHB...)
     

Formes cliniques

  • Etat de mal migraineux
    • = persistance > 72h d’une céphalée initialement migraineuse
    • Rechercher facteurs favorisants: abus médicamenteux +++
  • Migraine basilaire (tronc cérébral) et motrice (hémiplégique) 
    • Exploration paraclinique indispensable pour éliminer une cause secondaire 
    • Cas des migraines hémiplégiques: soit sporadique soit familiale (MHF) = la seule migraine de T° AD

Diagnostics différentiels

  • Devant une migraine sans aura (=causes organiques de céphalées paroxystiques / rares) 
    • Attaque de panique 
    • Tumeur cérébrale (V3 / sur HTIC ++) 
    • Autres: sinusites / cervicarthrose ... 
  • Devant une migraine avec aura (=les autres causes de dysfonctionnement neuro transitoire) 
    • Epilepsie partielle: durée brève (qq s à qq min) 
    • AIT: déficit brutal / maximal d'emblée / durée <30min / Fdr CV 
    • Autres causes de BAV transitoires: HTIC / AIT / DR: fond d’oeil Anomalie de la vision d'apparition brutale.
    • !! A titre systématique, NPO d’éliminer une hypoglycémie
    • Céphalée avec aura symptomatique rare: LED / SAPL / cytopathies mitochondriales / CADASIL... 
  • Autres céphalées chroniques (+/- associées) Céphalée aiguë et chronique chez l'adulte et l'enfant.
    • Céphalées de tension ++ : diffuse (occipitale) / non pulsatile / non aggravée à l'effort / peu intense / anxiété
    • Céphalées chroniques quotidiennes +/- par abus médicamenteux ++ : !! consommation à toujours évaluer (à savoir)
    • MAV intra-crânienne: à évoquer si toujours du même coté / siège invariable
    • Algie vasculaire de la face: H / crises très brèves / siège orbitaire / signes végétatifs
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Date: 14/07/2017

14/07/17 : MAJ mise en page