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Item 97 - Migraine, névralgie du trijumeau et algies de la face.
Résumé
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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A. MIGRAINE
Généralités
Définitions
- Migraine = céphalée primaire chronique d’évolution paroxystique
- Aura migraineuse = signes neurologiques précédant ou accompagnant la céphalée
Physiopathologie
- Encore mal comprise, mixte:
- Facteurs environnementaux: cf facteurs déclenchants
- Facteurs génétiques: atcd familiaux dans 70% des cas (transmission polygénique)
- Hypothèse d’une « dépression corticale » vasodilatatrice
- = hyperhémie corticale transitoire (départ occipital et prolongement antérieur) puis oligohémie
- Système trigémino-vasculaire ++ (inflammation + dilatation vasculaire)
- D’où action des triptans (agonistes 5-HT1): vasoconstriction
- Remarque: ne pas confondre triptans (agoniste 5-HT1) et sétrons anti-émétiques (antagoniste 5-HT3)
- Réflexe clinique
- Migraine avec aura = Fdr indépendant d'infarctus cérébral +++
- Attention aux cofacteurs: femme + migraine avec aura + tabac + COP
Epidémiologie
- Migraine = 1ère cause de céphalées chroniques récurrentes +++
- Prévalence = 15% de la population (et 10% des enfants) / sex ratio: F > H = x3 / sans aura > avec aura
- Age = adulte jeune: 90% des cas < 40ans
- Facteurs de risque
- Age (< 40ans) et sexe (F > H)
- Antécédents familiaux de migraine (70% cas)
Diagnostic
Examen clinique
- Interrogatoire
- Terrain
- Typiquement: femme / jeune / atcd familiaux de migraine
- Rechercher des facteurs déclenchants +++
- Sensoriels: lumière clignotante / bruit / odeurs / vibrations / climat (vent, chaleur, froid)
- Aliments: chocolat / alcool / fromages / agrumes/ sevrage caféine / hypoglycémie de mi-journée
- Hormonaux: règles (= migraine cataméniale) / contraception hormonale
- Psychologiques: stress / détente brutale (migraine de WE-vacances) / choc psychologique
- Autres: TC (en pédia++) / manque ou excès de sommeil / altitude / effort physique
- Préciser traitement actuel
- Médicament / dose / efficacité
- Rechercher un abus médicamenteux (≥ 15 j / mois sur ≥ 3 mois) (à savoir)
- !! si céphalée apparait juste après une prise médicamenteuse: évoquer céphalée secondaire iatrogène
- Rechercher une pathologie associée
- Syndrome dépressif / troubles anxieux
- Céphalées par abus médicamenteux +++
- Terrain
- Migraine sans aura
- Caractéristiques typiques +++
- Installation: rapidement progressive: minutes à heures (pas brutal) / prodromes (asthénie, baillement, somnolence)
- Durée: entre 4h et 72h / typiquement ~ < 1 journée
- Evolution: chronique / paroxystique
- Siège: unilatérale (hémicrâne) et à bascule (alternante) / topographie variable
- Type: pulsatile / majorée à l’effort physique (ou intellectuel)
- Signes associés: nausées-vomissements / photophobie / phonophobie
- Critères diagnostiques IHCD-3 (5)
- Durée des crises: 4h à 72h sans traitement
- ≥ 2 critères parmi: unilatérale / pulsatile / intensité modérée à sévère / entrave l’activité / aggravée à l’effort
- ≥ 1 s. d’accompagnement: nausée-vomissement / photophobie-phonophobie
- Récurrence: ≥ 5 crises ayant les critères 1 et 3
- En intercritique: examen clinique normal entre les crises
- Caractéristiques typiques +++
- Migraine avec aura
- Symptômes de l’aura
- Evolution
- symptômes transitoires "positifs" ou "négatifs" précédant ou accompagnant la migraine (rarement après)
- « Marche migraineuse »: apparition progressive (qq min) / symptômes d'aura peuvent se succéder
- Chacun des symptomes dure entre 5-60min puis disparaît sans séquelle
- Rq: une aura sans céphalée d'accompagnement est possible
- Aura visuelle +++ (> 99% des cas)
- = aura ophtalmique (ex-migraine ophtalmique)
- Scotome scintillant: point lumineux puis extension en zigzag (lignes brisées) puis scotome central (trou noir)
- Phénomènes "positifs": phosphènes / halos lumineux / taches
- Phénomènes "négatifs": flou / scotome / HLH / cécité
- Aura sensitive
- Si présente (30% des patients): débute souvent après l'aura visuelle
- Phénomènes "positifs" (paresthésies progressives / hémicorps / topographie: face/main ++) / "négatifs" (hypoesthésie)
- Aura aphasique
- Si présente (rare): débute souvent après l'aura visuelle et sensitive
- Aphasie / manque de mot / jargonophasie..
- Autres auras plus rares
- Aura du tronc cérébral (basilaire): tableau complet (troubles visuels et sensitifs bilatéraux / vertige...)
- Aura motrice (hémiplégique): hémiparésie en marche migraineuse
- !! Aura basilaire et hémiplégique = éliminer une autre étiologie
- Evolution
- Critères diagnostiques IHCD-3:
- Au moins un des symptômes suivant, totalement réversible:
- visuel / sensoriel / phasique / moteur / tronc cérébral
- ≥ 2 critères parmi
- au moins un des symptômes est unilatérale
- installation progressive ≥ 5min / si plusieurs: survenue successive
- durée de chaque symptôme 5-60min
- céphalée pendant l'aura ou après l'intervalle libre <60min
- Récurrence
- ≥ 2 crises avec les critères ci-dessus (+++)
- En intercritique
- examen clinique normal
- examen clinique normal
- Au moins un des symptômes suivant, totalement réversible:
- Symptômes de l’aura
- Critères devant faire rechercher une céphalée secondaire (lésion structurale)
- Terrain: >50A / absence d'histoire de céphalée primaire / antcd (K, VIH, ID...) / grossesse / survenue sur prise m° / TC ...
- Contexte: apparition de novo / augmentation par toux-vasalva / caractère orthostatique / autres (confusion, BAV...)
- Clinique: examen neuro anormal / fièvre / Sd méningé / signe de maladie de Horton (a. temporale) / HTA
Examens complémentaires
- Si migraine typique (critères IHCD-3):
- AUCUN examen: le diagnostic est clinique (à savoir)
- Remarque: en cas de 1er épisode d'aura (sans aura antérieur): faire imagerie (cf IHCD-3 : ≥ 2 crises avec aura necessaire)
- Imagerie cérébrale: les indications sont:
Au moment du diagnostic (bilan initial): Chez un migraineux connu (lors du suivi): - céphalées strictement unilatérales (MAV ?)
- début >50A
- aura atypque (basilaire, hémiplégique, durée >60min, début brutal / pas de symptomes visuels ...)
- anomalie de l'examen neurologique (signes de localisation / HTIC / CHB...)
- Apparition d'une céphalée brutale en « en coup de tonnerre »
- Céphalée décrite comme inhabituelle par le patient (intensité / durée / s. associés...) +++
- anomalie de l'examen neurologique (signes de localisation / HTIC / CHB...)
Formes cliniques
- Etat de mal migraineux
- = persistance > 72h d’une céphalée initialement migraineuse
- Rechercher facteurs favorisants: abus médicamenteux +++
- Migraine basilaire (tronc cérébral) et motrice (hémiplégique)
- Exploration paraclinique indispensable pour éliminer une cause secondaire
- Cas des migraines hémiplégiques: soit sporadique soit familiale (MHF) = la seule migraine de T° AD
Diagnostics différentiels
- Devant une migraine sans aura (=causes organiques de céphalées paroxystiques / rares)
- Attaque de panique
- Tumeur cérébrale (V3 / sur HTIC ++)
- Autres: sinusites / cervicarthrose ...
- Devant une migraine avec aura (=les autres causes de dysfonctionnement neuro transitoire)
- Epilepsie partielle: durée brève (qq s à qq min)
- AIT: déficit brutal / maximal d'emblée / durée <30min / Fdr CV
- Autres causes de BAV transitoires: HTIC / AIT / DR: fond d’oeil Anomalie de la vision d'apparition brutale.
- !! A titre systématique, NPO d’éliminer une hypoglycémie
- Céphalée avec aura symptomatique rare: LED / SAPL / cytopathies mitochondriales / CADASIL...
- Autres céphalées chroniques (+/- associées) Céphalée aiguë et chronique chez l'adulte et l'enfant.
- Céphalées de tension ++ : diffuse (occipitale) / non pulsatile / non aggravée à l'effort / peu intense / anxiété
- Céphalées chroniques quotidiennes +/- par abus médicamenteux ++ : !! consommation à toujours évaluer (à savoir)
- MAV intra-crânienne: à évoquer si toujours du même coté / siège invariable
- Algie vasculaire de la face: H / crises très brèves / siège orbitaire / signes végétatifs
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Détail de la dernière mise à jour
Date: 14/07/2017
14/07/17 : MAJ mise en page