Item 97 - Migraine, névralgie du trijumeau et algies de la face.

Définitions

• Migraine = céphalée primaire d’évolution paroxystique
  • Migraine épisodique: <15J /mois 
    • A basse fréquence: <8J /mois
    • A haute fréquence: 8 à 14J /mois
  • Migraine chronique = CQQ : céphalée au moins 15J /mois pendant 3 mois dont au moins 8J /mois avec caractères migraineux
• Aura migraineuse = signes neurologiques précédant ou accompagnant la céphalée

Physiopathologie

• Encore mal comprise, mixte:
  • Facteurs environnementaux: cf facteurs déclenchants
  • Facteurs génétiques complexes (transmission polygénique) 
    
    • Hyperexcitabilité neuronale avec dysfonction des voies neuromodulatrices dans l'hypothalamus et le tronc cérébral
    • Céphalée = activation du système trigémino-vasculaire ++ → inflammation + dilatation vasculaire
      • D’où action des triptans (agonistes 5-HT1): vasoconstriction 
      • Remarque: ne pas confondre triptans (agoniste 5-HT1) et sétrons anti-émétiques (antagoniste 5-HT3) !!
    • Aura migraineuse = dysfonction transitoire corticale
• Réflexe clinique
  
  • Migraine avec aura = Fdr indépendant d'infarctus cérébral +++
  • Attention aux cofacteurs: femme + migraine avec aura + tabac + COP

Epidémiologie

• Migraine = 1ère cause de céphalées chroniques récurrentes +++
• Prévalence = 15% de la population (et 10% des enfants) / sex ratio: F > H = x3 (SAUF avant puberté: sex ratio 1:1) / sans aura > avec aura 
• Age = adulte jeune: 90% des cas < 40ans
• Facteurs de risque
  • Age (< 40ans) et sexe (F > H)
  • Antécédents familiaux de migraine 

Clinique

• Interrogatoire
  • Terrain
    • Typiquement: femme / jeune / atcd familiaux de migraine
  • Rechercher des facteurs déclenchants +++
    • Sensoriels: lumière clignotante / bruit / odeurs / vibrations / climat (vent, chaleur, froid)
    • Aliments: chocolat / alcool / fromages / agrumes/ sevrage caféine / hypoglycémie de mi-journée / repas sauté /hydratation insuffisante 
    • Hormonaux: règles (= migraine cataméniale) / contraception hormonale 
    • Psychologiques: stress / détente brutale (migraine de WE-vacances) / choc psychologique / émotion + ou -
    • Autres: TC (en pédia++) / manque ou excès de sommeil / altitude / effort physique 
  • Préciser traitement actuel
    • Médicament / dose / efficacité
    • Rechercher un abus médicamenteux (≥ 15 j / mois sur ≥ 3 mois pour AINS/paracétamol ; ≥ 10 j / mois sur ≥ 3 mois pour triptan/opioïde) (à savoir)
    • !! si céphalée apparait juste après une prise médicamenteuse: évoquer céphalée secondaire iatrogène 
  • Rechercher une pathologie associée
    • Syndrome dépressif / troubles anxieux
    • Céphalées par abus médicamenteux +++
• Migraine sans aura
  
  • Caractéristiques typiques +++
    • Installation: rapidement progressive: minutes à heures (pas brutal) / prodromes (asthénie, baillement, somnolence, faim) 
    • Durée: entre 4h et 72h / typiquement ~ < 1 journée
    • Evolution: chronique / paroxystique
    • Siège: unilatérale (hémicrâne) et à bascule (alternante) / topographie variable
    • Type: pulsatile / majorée à l’effort physique (ou intellectuel) / améliorée par le repos dans l'obscurité
    • Signes associés: nausées-vomissements / photophobie / phonophobie
    • Particularité enfant: pâleur ++ / dure souvent - de 4h / calmée par le sommeil
  • Critères diagnostiques IHCD-3 (5)
    • 1. Récurrence: ≥ 5 crises ayant les critères 2, 3 et 4
    • 2. Durée des crises: 4h à 72h sans traitement
    • 3. ≥ 2 critères parmi: unilatérale / pulsatile / intensité modérée à sévère / entrave l’activité, aggravée à l’effort
    • 4. ≥ 1 s. d’accompagnement: nausée et/ou vomissement / photophobie et phonophobie
      
    • 5. N'est pas mieux expliquée par un autre diagnostique de l'IHCD-3
  • En intercritique: examen clinique normal entre les crises
• Migraine avec aura
  
  • Symptômes de l’aura
    • Evolution
      • symptômes transitoires "positifs" ou "négatifs" précédant ou accompagnant la migraine (rarement après) 
      • « Marche migraineuse »: apparition progressive (qq min) / symptômes d'aura peuvent se succéder
      • Chacun des symptomes dure entre 5-60min puis disparaît sans séquelle
      • Rq: une aura sans céphalée d'accompagnement est possible
    • Aura visuelle +++ 
      • = aura ophtalmique (ex-migraine ophtalmique)
      • Le + fréquent / touche les 2 yeux 
      • Scotome scintillant: point lumineux puis extension en zigzag (lignes brisées) puis scotome central (trou noir) 
      • Phénomènes "positifs": phosphènes / halos lumineux / taches 
      • Phénomènes "négatifs": flou / scotome / HLH / cécité 
    • Aura sensitive 
      • Moins fréquent que l'aura visuelle
      • Si présente : débute souvent après l'aura visuelle 
      • Phénomènes "positifs": paresthésies / hémicorps / marche migraineuse en qq min: doigts → coude→ hémiface
      • Phénomènes"négatifs": hypoesthésie
    • Aura aphasique 
      • Si présente (rare): débute souvent après l'aura visuelle et sensitive 
      • Aphasie / manque de mot / dysarthrie / jargonophasie..
    • Autres auras plus rares 
      
      • Aura du tronc cérébral (basilaire): vertige / ataxie / diplopie..
      • Aura motrice (hémiplégique): hémiparésie en marche migraineuse 
      • !! Aura basilaire et hémiplégique = éliminer une autre étiologie → EC systématiques + avis spécialisé
  • Critères diagnostiques IHCD-3: 
    • 1. Récurrence
      • ≥ 2 crises avec les critères 2 et 3
    • 2. Au moins un des symptômes suivant, totalement réversible: 
      • visuel / sensoriel / phasique 
      • PAS de symptôme moteur, basilaire et rétinien
    • 3. ≥ 3 critères parmi 
      
      • installation progressive ≥ 5min
      • si plusieurs: survenue successive 
      • durée de chaque symptôme 5-60min 
      • au moins un des symptômes est unilatérale
      • au moins un des symptômes est positif
      • céphalée pendant l'aura ou après l'intervalle libre <60min 
        
    • 4.N'est pas mieux expliquée par un autre diagnostique de l'IHCD-3 et un AIT a été exclu
  • En intercritique: examen clinique normal 
    
• Critères devant faire rechercher une céphalée secondaire (lésion structurale) 
  • Terrain: >50A / absence d'histoire de céphalée primaire / antcd (K, VIH, ID...) / grossesse / survenue sur prise m° / TC ...
  • Contexte: apparition de novo / augmentation par toux-vasalva / caractère orthostatique / autres (confusion, BAV...) 
    
  • Clinique: examen neuro anormal / fièvre / Sd méningé / signe de maladie de Horton (a. temporale) / HTA 

Examens complémentaires

• Si migraine typique (critères IHCD-3): 
  • AUCUN examen: le diagnostic est clinique (à savoir)
  • Remarque: en cas de 1er épisode d'aura (sans aura antérieur): faire imagerie (cf IHCD-3 : ≥ 2 crises avec aura necessaire) 
• Imagerie cérébrale: les indications sont: 

  Migraine sans aura	Migraine avec aura
  céphalées se modifiant notablement au cours de l'évolution  début >50A anomalie de l'examen neurologique (signes de localisation / HTIC / CHB...)	Aura atypique (basilaire ou hémiplégique), sans symptômes visuels Début brutal Prolongée >1h Toujours du même côté   anomalie de l'examen neurologique (signes de localisation / HTIC / CHB...)

   
• Imagerie cérébrale dans migraine = normale ++ / possible hypersignaux non spécifiques SB en cas d'aura migraineuse à l'IRM

Formes cliniques

• Etat de mal migraineux
  • = persistance > 72h d’une céphalée initialement migraineuse avec retentissement sur l'état général
  • Rechercher facteurs favorisants: abus médicamenteux +++
  • Rechercher une possible céphalée secondaire ++
• Migraine basilaire (tronc cérébral) et motrice (hémiplégique) 
  
  • Exploration paraclinique indispensable pour éliminer une cause secondaire 
  • Cas des migraines hémiplégiques: soit sporadique soit familiale (MHF) = la seule migraine de T° AD

Diagnostics différentiels

• Devant une migraine sans aura (=autres causes organiques de céphalées paroxystiques / rares) 
  • Attaque de panique 
  • Tumeur cérébrale (V3 / sur HTIC ++) 
  • Autres: sinusites / cervicarthrose ... 
• Devant une migraine avec aura (=les autres causes de dysfonctionnement neuro transitoire) 
  • Epilepsie partielle: durée brève (qq s à qq min) 
  • AIT: déficit brutal / maximal d'emblée / durée <30min / Fdr CV → au moindre doute = imagerie cérébrovasculaire et TTT AAG ++
  • Autres causes de BAV transitoires: HTIC / AIT / DR: fond d’oeil Anomalie de la vision d'apparition brutale.
  • !! A titre systématique, NPO d’éliminer une hypoglycémie
  • Céphalée avec aura symptomatique rare: Hypercoagulabilité / LED / SAPL / cytopathies mitochondriales / CADASIL... 
• Autres céphalées épisodiques et chroniques (+/- associées) Céphalée aiguë et chronique chez l'adulte et l'enfant.
  • Céphalées de tension ++ : diffuse (occipitale) / non pulsatile / non aggravée à l'effort / peu intense / anxiété
  • Céphalées chroniques quotidiennes +/- par abus médicamenteux ++ : !! consommation à toujours évaluer (à savoir)
  • MAV intra-crânienne: à évoquer si toujours du même coté / siège invariable
  • Algie vasculaire de la face: H / crises très brèves / siège orbitaire / signes végétatifs