Item 98 - Céphalée aiguë et chronique chez l'adulte et l'enfant.

Mise à jour en cours

Définitions

• Céphalées = douleur de l’extrêmité céphalique crânienne ou faciale, « maux de tête ».
• On distingue :
• Céphalées primaires 
  • = pas de lésion causale sous-jacente / les plus fréquentes 
    
  • Diagnostic établi par l'interrogatoire et l'examen clinique (critères ICHD)
  • Examens complémentaires normaux 
  • Etiologies: migraines / céphalées de tension / algies vasculaires de la face
• Céphalées secondaires
  • = céphalées dues à une cause locale ou générale / potentiellement graves
  • PEC urgente ++ / Examens complémentaires systématiques
  • Etiologies: tout de la sinusite à l’hémorragie méningée, tumeur cérébrale, etc.
• Névralgies crâniennes 
  • = céphalées à type de décharge électrique dans le territoire d'un n. sensitif
  • On distingue les névralgies esssentielles et secondaires

Interrogatoire systématique initial devant une céphalée 

• 2 questions essentielles pour déterminer l'urgence :
  • Avez-vous déjà eu ce type de mal de tête ? (caractère inhabituel ?)
  • Depuis quand avez-vous ce mal de tête ? (récent ?)
• Céphalées récentes et inhabituelles = "aiguës" 
  • Cephalées secondaires jusqu'à preuve du contraire 
  • → examens en urgences ++
• Céphalées anciennces et habituelles = "chroniques" 
  • Céphalées primaires ++ 
  • PAS d'urgence de PEC 
  • /!\ Toute modification récente fait suspecter une céphalée secondaire !!

Clinique

• Interrogatoire
  • Terrain: atcd de céphalées (chroniques) / FdR CV / cancer
  • Prises: médicamenteuses (à savoir) / alcool / drogue (cannabis-cocaïne-extasy...)
  • Anamnèse: notion de traumatisme / contage / voyage / activité lors du début de la céphalée
  • Signes fonctionnels
    • Caractéristiques de la céphalée (10)
      • Mode d’installation : brutal ou progressif (à savoir)
      • Siège / irradiation / type / intensité (EVA)
      • Evolution : durée, fluctuantes, progressives…
      • Facteurs modifiants : aggravant ou soulageant / caractère positionnel 
      • Efficacité des traitements entrepris
      • Retentissement socio-profesionnel
    • Rechercher des signes associés +++
      • Nausées-vomissements / photophobie / AEG / fièvre
      • Troubles de la vision / de la conscience / cervicalgie
    • Exemple d'orientation clinique
      
      • Début brutal : HSA et autres causes vasculaires
      • Survenue brutale à l'effort ou orgasmique : HSA / Sd de VC réversible (SVCR) 
      • Post-partum :SVCR / éclampsie / TVC / Hypotension intracrânienne
      • Post-traumatique : HSA / HSD / dissection artérielle / Hypotention intracrânienne sur brèche
      • Contexte VIH : toxoplasmose / cryptococcose 
      • Contexte néoplasique : métastase / méningite carcinomateuse
      • Céphalée + crise épileptique : HSA / AVC / TVC / SVCR / méningo-encéphalte / tumeur expansive 
      • Céphalée + Sd méningé : HSA / méningite 
• Examen physique 
  • Prise des constantes
    • PA / température (si fièvre → recherche purpura) / glycémie capillaire (à savoir)
    • Etat de conscience : Glasgow (GCS)
  • Signes de gravité 
    • Syndrome méningé et d'HTIC (à savoir) 

      	Syndrome méningé	Syndrome HTIC
      Clinique	Céphalées: diffuse / en casque  Vomissements en jets Raideur de nuque Autres: photophobie / attitude en chien de fusil	Céphalées: matinales / progressives / ↑ si toux-effort-décubitus  Vomissements en jets soulageant les céphalées FO: oedème papillaire bilatérale Autres: confusion / BAV-diplopie (VI) / éclipses / Rce aux antalgiques
      Etiologies	Méningite (si fièvre) → PL HSA (début brutal ++) → TDMc	Processus expansif (tumeur / HSD / abcès) Hydrocéphalie  TVC  → Imagerie cérébrale en urgence

    •  Signes de localisation
      • Déficit sentivo-moteur / paresthésies / ROT
      • Pupilles +++ (mydriase unilatérale = rechercher anévrisme intracranien comprimant le III)
    • Claude Bernard-Horner (ptosis / myosis / énophtalmie)
      
  • Orientation étiologique, vers:
    • AVC: auscultation pour recherche d’un souffle / TSA / Fdr CV 
    • HTIC: fond d’oeil pour recherche d’un oedème papillaire
    • GAFA: BAV / palpation globes oculaires / oeil rouge /  PO si doute
    • Sinusite: palpation sinus / recherche rhinorhée / obstruction
    • Horton: palpation des artères temporales après 50A (à savoir)
  • /!\ Examen clinique normal n'élimine PAS une cause grave et ne doit PAS faire retarder les explorations
• Situations nécessitant une PEC en urgence :
  • Syndrome méningé et syndrome d'HTIC
  • Céphalée + signes neurologiques
  • Céphalée brutale 
  • Céphalée récente (<7j) et inhabituelle 
  • Céphalée + fièvre 
  • Céphalée évoquant intoxication (CO ++)
  • Céphalée chez un immunodéprimé
• Situations nécessitant une consultation rapide :
  • Céphalée habituelle mais né cédant PAS à la prise d'antalgique habituel 
  • Céphalée semi-récente (entre 8J et 6M)
  • Céphalée ancienne (+ de 6M) dont la frq et l'intensité sont difficiles à gérer par le patient 

Examens complémentaires

• Examens complémentaires utiles devant une céphalée aiguë
  • Imagerie cérébrale 
    • TDMc sans injection (PC-) recherche hyperdensité spontanée / hydrocéphalie / processus expansif / sinusite
    • TDM PC- n'élimine PAS une cause lésionnelle !!
    • AngioTDMc recherche anomalie artérielle (anévrysme,etc) ou veineuse (TVC)
    • AngioTDM cervical TSA pour les dissections ++
    • IRMc + sensible !! / Indisponible svt aux urgences (réalisée alors après TDMc avec angioTDM normal)
    • Angio-IRMc et des TSA recherche mêmes anomalies que le TDM
  • Ponction lombaire (PL)
    
    • En 1ère intention devant une suspiction de méningite ++ (GB > 10/mm3) 
    • Après une imagerie cérébrale normale sinon :
      • HSA non visible en imagerie (xantochromie)
      • Mesure P° LCS → recherche HTIC (>25 cm H20 adulte / >28cm H20 chez l'enfant)
  • Biologie : recherche syndrome inflammatoire (Horton ++)
  • Examen ophtalmo : HTIC (oedème papillaire) / GAFA
  • TDM sinus et examen ORL : patho ORL
• Stratégie d'exploration dévant une céphalée aiguë brutale 
  • TDMc + angioTDMc en 1ère intention (recherche HSA ++)
    • AngioTDM TSA si suspicion dissection !!
    • IRM + angio-IRMc en 1ère intention si disponible rapidement 
  • PL si imagerie normale même si céphalée disparu 
    • Xantochromie dans 100% des HSA anévrismales entre 12h et 14J du début des symptômes
  • Imagerie des TSA + IRMc si PL normal également 
  • En cas de suspicion de SVCR avec imagerie initiale normale → répéter imagerie qlqs jours plus tard
• Stratégie d'exploration devant une céphalée aiguë progressive (<7j)
  • IRM cérébrale complète (T1, T2, FLAIR, T1 gado+, +/- T2*) rapidement 
    • Angio-IRM TSA avec séquence FAT-SAT si suspicion dissection !!
    • TDMc PC+ + angioTDM TSA si IRM non disponible (à réaliser dans tous les cas si TDM normal)
  • PL à discuter si imagerie normale (recherche méningite / trouble P° LCS)
  • Biologie : recherche syndrome inflammatoire systématique chez patient de+ de 50A
• Stratégie d'exploration devant une céphalée aiguë fébrile
  • PL d'emblée (si PAS de CI)
  • Biologie simultanée : hémocultures et glycémies ++ (interpréter glycorachie)