Item 98 - Céphalée aiguë et chronique chez l'adulte et l'enfant.
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14/07/2017

14/07/17 : MAJ de la mise en page

23/02/2017

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08/10/2016

- orientation étiologique o exemple d’orientation clinique o tableau des Sd méningés et HTIC - examens complémentaires : précision TDM SPC / PL et ajout imagerie des vaisseaux - refonte du paragraphe diagnostic étiologique : ajout SVCR / dissection / sd d’hypertension et d’hypotension IC - Céphalée de tension : refonte du paragraphe : clinique / paraclinique et modalité de PEC - céphalée chronique quotidienne : refonte du paragraphe

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une céphalée aiguë et une céphalée chronique.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Recommandations
  • CCQ (Céphalées chroniques quotidiennes) : Diagnostic, Rôle de l’abus médicamenteux, Prise en charge - ANAES 04
  • Polycopié national du collège des enseignants de neurologie - 5ème édition (2019)
Mots-clés A savoir
  • Anamnèse: survenue / évolution
  • Conscience / signe focal / HTIC
  • Ex. loco-régional / fond d’oeil
  • Souffle (carotides) / purpura
  • Céphalées de tension
  • Céphalées chroniques quotidiennes
  • Prise de la PA / température
  • Prise médicamenteuse/ alcool
  • Palpation pouls temporal
  • Syndrome méningé
  • Abus médicamenteux

A. CÉPHALÉES AIGUËS

Généralités

Définitions

  • Céphalées = douleur de l’extrêmité céphalique crânienne ou faciale, « maux de tête ».
  • On distingue :
  • Céphalées primaires 
    • = pas de lésion causale sous-jacente / les plus fréquentes 
    • Diagnostic établi par l'interrogatoire et l'examen clinique (critères ICHD)
    • Examens complémentaires normaux 
    • Etiologies: migraines / céphalées de tension / algies vasculaires de la face
  • Céphalées secondaires
    • = céphalées dues à une cause locale ou générale / potentiellement graves
    • PEC urgente ++ / Examens complémentaires systématiques
    • Etiologies: tout de la sinusite à l’hémorragie méningée, tumeur cérébrale, etc.
  • Névralgies crâniennes 
    • = céphalées à type de décharge électrique dans le territoire d'un n. sensitif
    • On distingue les névralgies esssentielles et secondaires

Interrogatoire systématique initial devant une céphalée 

  • 2 questions essentielles pour déterminer l'urgence :
    • Avez-vous déjà eu ce type de mal de tête ? (caractère inhabituel ?)
    • Depuis quand avez-vous ce mal de tête ? (récent ?)
  • Céphalées récentes et inhabituelles = "aiguës" 
    • Cephalées secondaires jusqu'à preuve du contraire 
    • → examens en urgences ++
  • Céphalées anciennces et habituelles = "chroniques" 
    • Céphalées primaires ++ 
    • PAS d'urgence de PEC 
    • /!\ Toute modification récente fait suspecter une céphalée secondaire !!

Orientation diagnostique

Clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain: atcd de céphalées (chroniques) / FdR CV / cancer
    • Prises: médicamenteuses (à savoir) / alcool / drogue (cannabis-cocaïne-extasy...)
    • Anamnèse: notion de traumatisme / contage / voyage / activité lors du début de la céphalée
    • Signes fonctionnels
      • Caractéristiques de la céphalée (10)
        • Mode d’installation : brutal ou progressif (à savoir)
        • Siège / irradiation / type / intensité (EVA)
        • Evolution : durée, fluctuantes, progressives…
        • Facteurs modifiants : aggravant ou soulageant / caractère positionnel 
        • Efficacité des traitements entrepris
        • Retentissement socio-profesionnel
      • Rechercher des signes associés +++
        • Nausées-vomissements / photophobie / AEG / fièvre
        • Troubles de la vision / de la conscience / cervicalgie
      • Exemple d'orientation clinique
        • Début brutal : HSA et autres causes vasculaires
        • Survenue brutale à l'effort ou orgasmique : HSA / Sd de VC réversible (SVCR) 
        • Post-partum :SVCR / éclampsie / TVC / Hypotension intracrânienne
        • Post-traumatique : HSA / HSD / dissection artérielle / Hypotention intracrânienne sur brèche
        • Contexte VIH : toxoplasmose / cryptococcose 
        • Contexte néoplasique : métastase / méningite carcinomateuse
        • Céphalée + crise épileptique : HSA / AVC / TVC / SVCR / méningo-encéphalte / tumeur expansive 
        • Céphalée + Sd méningé : HSA / méningite 
  • Examen physique 
    • Prise des constantes
      • PA / température (si fièvre → recherche purpura) / glycémie capillaire (à savoir)
      • Etat de conscience : Glasgow (GCS)
    • Signes de gravité 
      • Syndrome méningé et d'HTIC (à savoir) 
          Syndrome méningé Syndrome HTIC 
        Clinique
        • Céphalées: diffuse / en casque 
        • Vomissements en jets
        • Raideur de nuque
        • Autres: photophobie / attitude en chien de fusil 
        • Céphalées: matinales / progressives / ↑ si toux-effort-décubitus 
        • Vomissements en jets soulageant les céphalées
        • FO: oedème papillaire bilatérale
        • Autres: confusion / BAV-diplopie (VI) / éclipses / Rce aux antalgiques
        Etiologies
        • Méningite (si fièvre) → PL
        • HSA (début brutal ++) → TDMc
        • Processus expansif (tumeur / HSD / abcès)
        • Hydrocéphalie 
        • TVC 
        • → Imagerie cérébrale en urgence
      •  Signes de localisation
        • Déficit sentivo-moteur / paresthésies / ROT
        • Pupilles +++ (mydriase unilatérale = rechercher anévrisme intracranien comprimant le III)
      • Claude Bernard-Horner (ptosis / myosis / énophtalmie)
    • Orientation étiologique, vers:
      • AVC: auscultation pour recherche d’un souffle / TSA / Fdr CV 
      • HTICfond d’oeil pour recherche d’un oedème papillaire
      • GAFABAV / palpation globes oculaires / oeil rouge /  PO si doute
      • Sinusitepalpation sinus / recherche rhinorhée / obstruction
      • Hortonpalpation des artères temporales après 50A (à savoir)
    • /!\ Examen clinique normal n'élimine PAS une cause grave et ne doit PAS faire retarder les explorations
  • Situations nécessitant une PEC en urgence :
    • Syndrome méningé et syndrome d'HTIC
    • Céphalée + signes neurologiques
    • Céphalée brutale 
    • Céphalée récente (<7j) et inhabituelle 
    • Céphalée + fièvre 
    • Céphalée évoquant intoxication (CO ++)
    • Céphalée chez un immunodéprimé
  • Situations nécessitant une consultation rapide :
    • Céphalée habituelle mais né cédant PAS à la prise d'antalgique habituel 
    • Céphalée semi-récente (entre 8J et 6M)
    • Céphalée ancienne (+ de 6M) dont la frq et l'intensité sont difficiles à gérer par le patient 

Examens complémentaires

  • Examens complémentaires utiles devant une céphalée aiguë
    • Imagerie cérébrale 
      • TDMc sans injection (PC-) recherche hyperdensité spontanée / hydrocéphalie / processus expansif / sinusite
      • TDM PC- n'élimine PAS une cause lésionnelle !!
      • AngioTDMc recherche anomalie artérielle (anévrysme,etc) ou veineuse (TVC)
      • AngioTDM cervical TSA pour les dissections ++
      • IRMc + sensible !! / Indisponible svt aux urgences (réalisée alors après TDMc avec angioTDM normal)
      • Angio-IRMc et des TSA recherche mêmes anomalies que le TDM
    • Ponction lombaire (PL)
      • En 1ère intention devant une suspiction de méningite ++ (GB > 10/mm3) 
      • Après une imagerie cérébrale normale sinon :
        • HSA non visible en imagerie (xantochromie)
        • Mesure P° LCS → recherche HTIC (>25 cm H20 adulte / >28cm H20 chez l'enfant)
    • Biologie : recherche syndrome inflammatoire (Horton ++)
    • Examen ophtalmo : HTIC (oedème papillaire) / GAFA
    • TDM sinus et examen ORL : patho ORL
  • Stratégie d'exploration dévant une céphalée aiguë brutale 
    • TDMc + angioTDMc en 1ère intention (recherche HSA ++)
      • AngioTDM TSA si suspicion dissection !!
      • IRM + angio-IRMc en 1ère intention si disponible rapidement 
    • PL si imagerie normale même si céphalée disparu 
      • Xantochromie dans 100% des HSA anévrismales entre 12h et 14J du début des symptômes
    • Imagerie des TSA + IRMc si PL normal également 
    • En cas de suspicion de SVCR avec imagerie initiale normale → répéter imagerie qlqs jours plus tard
  • Stratégie d'exploration devant une céphalée aiguë progressive (<7j)
    • IRM cérébrale complète (T1, T2, FLAIR, T1 gado+, +/- T2*) rapidement 
      • Angio-IRM TSA avec séquence FAT-SAT si suspicion dissection !!
      • TDMc PC+ + angioTDM TSA si IRM non disponible (à réaliser dans tous les cas si TDM normal)
    • PL à discuter si imagerie normale (recherche méningite / trouble P° LCS)
    • Biologie : recherche syndrome inflammatoire systématique chez patient de+ de 50A
  • Stratégie d'exploration devant une céphalée aiguë fébrile
    • PL d'emblée (si PAS de CI)
    • Biologie simultanée : hémocultures et glycémies ++ (interpréter glycorachie)
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Date: 14/07/2017

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