LCA 3 - Essai thérapeutique

Objectif principal

• Justification de l’essai
• contexte / ampleur du problème / hypothèse / bénéfice attendu
• Objectif principal: précis / unique / cliniquement pertinent
• !! Le critère de jugement principal doit reprendre l’objectif principal (vérifier !)

Essai de supériorité

• Objectif principal = « traitement A meilleur que traitement B ? »
• Type d’analyse: faire une analyse en intention de traiter
• diminue la probabilité de mettre en évidence une différence
• donc renforce la supériorité du traitement si le résultat est positif

Essai de non-infériorité

• Objectif principal = « traitement A est aussi bon que traitement B ? »
• N’a d’intérêt que si le traitement expérimental est avantageux (moins cher, moins d’ES, etc)
• Exemples: AMM pour même classe thérapeutique ou médicament générique ++
• Type d’analyse: faire une analyse en per-protocole et en intention de traiter
• augmente la probabilité de mettre en évidence la différence
• et donc renforce la non-infériorité si le résultat est négatif
• Marge conservatrice de non-infériorité = borne d’équivalence
• = valeur qu’il ne faut pas dépasser pour considérer le traitement comme non-inférieur
• En pratique, il faut que l’ensemble de l’IC95 soit dans la borne d’équivalence +++

!! Remarques

• Savoir distinguer « essai de supériorité » et « essai de non-infériorité »
• → regarder l’hypothèse utilisée pour le calcul du NSN
• si c’est une « différence attendue » c’est de la supériorité
• si c’est une « borne d’équivalence », c’est de la non-infériorité
• !! Piège classique
• essai de supériorité non significatif interprété comme de l’équivalence…
• non valable car il faut un NSN beaucoup plus important en non-infériorité
• Ne pas confondre: « essai de non-infériorité » et « essai d’équivalence »
• Dans l’essai de non-infériorité le médicament peut être plus efficace
• En pratique, NSN ↑ si équivalence (car zone plus étroite) donc aucun intérêt

Remarque:

• Un essai contrôlé randomisé (ECR) peut être à visée thérapeutique ou diagnostique
• Le principe est le même (comparaison de 2 groupes) mais pas le protocole  (cf Essai diagnostique)

Plan de l’essai

• En parallèle
• Groupe d’intérêt et groupe contrôle distincts: comparaison en fin d’essai
• En cross-over
• « chaque sujet est son propre témoin »: alternativement placebo et traitement à l’étude
• Conditions
• Maladie chronique et stable (sinon patient non comparable à lui-même)
• Traitement sans effet rémanant (après période de wash-out) / sans effet rebond
• Absence « d’effet-période » : effet modifié si traitement reçu en 1er ou 2ème (ex: BZD)
• Avantages
• Elimine la variabilité intra-individuelle (patient est « son propre témoin »)
• Donc diminue le nombre de sujets (NSN) pour une même puissance
• Période de lavement (« wash-out »)
• Période sans traitement au cross-over (en pratique: durée ≥ 5×1/2 vie du Mdt)
• Objectif: éliminer l’effet rémanant du traitement (= « carry-over effect »)