LCA 3 - Essai thérapeutique

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Résumé

Objectifs CNCI
- cf liste des Objectifs du CNCI / LCA – Guide d’analyse de la litterature et gradation des recommandations / Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé / 2000– Essai de supériorité / non-infériorité – Essai en parallèle / en cross-over  – Nombre de sujets nécessaires (6)  – Randomisation par bloc / stratifiée  – Maintien du double aveugle (5) – Critère de jugement principal (6)  – Intention de traiter / per-protocole  – Analyse multi-variée = ajustement  – NST(NNT) = 1 / RAR = 1 / (A-B) – Risques α / risque β / puissance / « p »  – Sélection / classement / confusion – Validité interne / validité externe (2)– NPO d’analyser la tolérance – « p » sans intérêt dans la table 1 – NPO paramètres de dispersion  – Analyse en sous-groupe: limites

Objectif

Objectif principal

  • Justification de l’essai
    • contexte / ampleur du problème / hypothèse / bénéfice attendu
  • Objectif principal: précis / unique / cliniquement pertinent
    • !! Le critère de jugement principal doit reprendre l’objectif principal (vérifier !)

Essai de supériorité

  • Objectif principal = « traitement A meilleur que traitement B ? »
  • Type d’analyse: faire une analyse en intention de traiter
    • diminue la probabilité de mettre en évidence une différence
    • donc renforce la supériorité du traitement si le résultat est positif

Essai de non-infériorité

  • Objectif principal = « traitement A est aussi bon que traitement B ? »
    • N’a d’intérêt que si le traitement expérimental est avantageux (moins cher, moins d’ES, etc)
    • Exemples: AMM pour même classe thérapeutique ou médicament générique ++
  • Type d’analyse: faire une analyse en per-protocole et en intention de traiter
    • augmente la probabilité de mettre en évidence la différence
    • et donc renforce la non-infériorité si le résultat est négatif
  • Marge conservatrice de non-infériorité = borne d’équivalence
    • = valeur qu’il ne faut pas dépasser pour considérer le traitement comme non-inférieur
    • En pratique, il faut que l’ensemble de l’IC95 soit dans la borne d’équivalence +++

!! Remarques

  • Savoir distinguer « essai de supériorité » et « essai de non-infériorité »
    • → regarder l’hypothèse utilisée pour le calcul du NSN
      • si c’est une « différence attendue » c’est de la supériorité
      • si c’est une « borne d’équivalence », c’est de la non-infériorité
    • !! Piège classique
      • essai de supériorité non significatif interprété comme de l’équivalence…
      • non valable car il faut un NSN beaucoup plus important en non-infériorité
  • Ne pas confondre: « essai de non-infériorité » et « essai d’équivalence »
    • Dans l’essai de non-infériorité le médicament peut être plus efficace
    • En pratique, NSN ↑ si équivalence (car zone plus étroite) donc aucun intérêt

Protocole

Remarque:

Plan de l’essai

  • En parallèle
    • Groupe d’intérêt et groupe contrôle distincts: comparaison en fin d’essai
  • En cross-over
    • « chaque sujet est son propre témoin »: alternativement placebo et traitement à l’étude
    • Conditions
      • Maladie chronique et stable (sinon patient non comparable à lui-même)
      • Traitement sans effet rémanant (après période de wash-out) / sans effet rebond
      • Absence « d’effet-période » : effet modifié si traitement reçu en 1er ou 2ème (ex: BZD)
    • Avantages
      • Elimine la variabilité intra-individuelle (patient est « son propre témoin »)
      • Donc diminue le nombre de sujets (NSN) pour une même puissance
    • Période de lavement (« wash-out »)
      • Période sans traitement au cross-over (en pratique: durée ≥ 5×1/2 vie du Mdt)
      • Objectif: éliminer l’effet rémanant du traitement (= « carry-over effect »)
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