LCA 5 - Principes généraux

Reglementation de l’epreuve

• 10% de la note totale des ECN / durée = 3h
• 80% de la note = questions:
• Entre 6 et 10 Q / Pas de calculs / pas de question de cours
• 20% de la note = resumé
• 250 mots maximum / structuré (cf infra)

Identifier:

• Etude therapeutique
• Objectif = Evaluer un traitement // placebo ou traitement de ref. s’il existe
• Type d’etude = Essai Controlé Randomisé
• Etude diagnostique
• Objectif = Evaluer un test diagnostique // Test de reference (Gold Standard)
• Type d’etude = Essai Controlé Randomisé
• Etude pronostique
• Objectif = Evaluer un Facteur pronostique (de C°, de deces, etc)
• Type d’etude = Cohorte exposés/non-exposés ou Enquete cas/temoin
• Etude epidemiologique
• Etudes epidemio descriptives
• Objectif = Estimer l’incidence ou la prevalence d’une M
• Type d’etude = Cohorte descriptive (incidence) / etude transversale (prevalence)
• Etudes epidemio analytiques
• Objectif = Evaluer un Facteur d’exposition: FdR ou F protecteur ?
• Type d’etude = Cohorte exposés/non-exposés ou Enquete cas/temoin
• Remarque: meta-analyses pas au programme

Critique de la méthodologie

• → S’assurer de la validité interne de l’etude +++
• Recrutement
• Randomisation:
• Methode de randomisation doit etre precisée
• stratifiée ou non (indispensable si analyse en sous-groupe)
• Presence d’un diagramme de flux (CONSORT): indispensable si therapeutique
• Population:
• Echantillon homogene / representatif de la pop. reelle de patients
• Clairement definie: criteres d’inclusion et d’exclusion precis
• Mode de selection (volontaires: biais!)
• Type de structure: multicentrique / CHU ou en ville ? (cf validité externe)
• Au mieux:
• criteres d’inclusion larges
• avec randomisation stratifiée
• dans une etude multicentrique
• sur types de structures mixte CHU/ville
• Nombre de sujets necessaires
• Doit etre précisé explicitement / Calculé a priori
• Presence des elements pour le calculer: difference attendue / risques / puissance
• Ethique
• Information et consentement eclairé ecrit indispensable
• Accord du CPP / de l’AFSSAPS / du CNIL pour tout essai
• Evaluation et suivi
• Groupe controle
• Indipensable / maintien de l’homogeneite = pas de perdus de vue / suivi regulier
• !! Le seul critere qui differe entre les 2 pop est celui etudié: sinon tout doit etre pareil
• Criteres d’evaluation
• Critere d’evaluation principal +++
• Doit toujours etre: unique, consensuel, simple, reproductible, cliniquement pertinent
• Le top: deces toute cause (et pas « deces par IDM » car deja trop de biais…)
• Criteres d’evaluation secondaires
• Peuvent etre multiples ms pas trop nombreux: !! sinon « inflation du risque α »
• = → augmentation de la proba de trouver le resultat par hasard
• Ne peut jamais devenir le critere principal +++
• slt exploratoire / si resultat significatif = refaire une etude en le mettant en critere principal!
• Modalités d’evaluation
• Double aveugle +++: impose que les 2 traitements ne different en aucun point (ex: meme forme/couleur du Mdt…)
• Si impossible (typiquement: chir): les evaluateurs ne doivent pas etre les performeurs
• Details sur les evaluateurs: experience / specialité / grille d’evaluation +++
• Comités d’adjudication: groupe d’experts evaluant le critere principal en aveugle
• Evaluation double ? Mode de recours si pas la decision des 2 evaluateurs differe ?
• Suivi et perdus de vue
• Suivi complet ? Sur periode de temps suffisante ? (typiquement l’essai de 3M sur un K = nul)
• Nombre de PdV doit etre précisé ainsi que leurs caracteristiques
• → quel groupe / quelles raisons / comparabilité entre les groupes ?
• Analyse statistique
• La plus importante (et la seule vraiment valable) =
• « Analyse en fin d’etude / sur l’ensemble de la pop randomisée / sur le critere principal »
• Analyse en intention de traiter
• Indispensable +++ / Tous les patients randomisés doivent etre inclus dans l’analyse
• (Si Run-in initial: les patients eliminés ne comptent donc pas puisque pas randomisés)
• Analyse en sous-groupe
• Valable si et seulement si randomisation stratifiée a priori +++ (sinon ca vaut rien!)
• Analyse intermediaire
• Pas bon / le top: une evaluation unique en fin de protocole et pas au milieu
• Analyse per-protocole
• Ne prend en compte que les patients ayant effectivement suivi ts les points du protocole
• Biais car patient pas representatifs de la pop. reelle (observance forcement imparfaite)
• Analyse multivariée
• Pour prendre en compte les variables d’heterogeneicité (age/sexe/etc) = F. de confusion
• → Cox si survie / regression logistique (v. qualitative) ou lineaire (v. quantitative)
• Analyse de survie
• Courbe de Kaplan-Meier / Patients censurés = ceux vivants a la fin de l’etude

Critique des résultats

• Presentation des resultats
• Presentation en terme d’effectifs et pas slt de pourcentages +++
• Pour tableau ou figure: verif. legende / echelle et unité / clareté
• Indices de dispersions = ecart-type et IC95: a rechercher systematiquement !
• Resultats doivent etre complets: s’il en manque un c’est qu’il devait etre mauvais !
• Types d’indicateurs // type d’etude
• Si etude therapeutique = RAR / RRR / NNT / Analyse de survie
• Si etude epidemiologique ou pronostique = RR (si cohorte) ou OR (si cas/temoin)
• Si etude diagnostique = Se/Sp – VPP/VPN – RVP/RVN (+++)

Critique de la discussion

• Analyse des biais
• Biais de selection
• Des que perte de comparabilité entre les 2 populations
• Typiquement, rechercher: perdus de vue / pop initiales non homogene / mode de selection, etc
• Biais de classement (= biais de mesure ou d’evaluation)
• Des que critere de jugement ou de suivi ne sont pas identiques entre les 2 groupes
• Typiquement, rechercher: mode d’evaluation / double aveugle, etc
• Biais de confusion
• = tout facteur associé a la M et au critere de jugement mais de facon independante
• ex: café/cigarette/cancer du P: le café est associé a la cigarette et donc au K ms ne le cause pas!
• Solutions pour eviter les biais de confusion
• A priori = appariement des les etudes cas/temoin – selection restrictive si cohorte
• A posteriori = analyse en sous-groupe (ssi randomisation stratifiee!) / analyse multivariée
• Validité et coherence externe
• Validité externe = « generalisabilité » du resultat
• Le resultat de l’etude est-il transposable a mes patients ?
• → mode de selection / type de structure / type d’evaluateurs (chefs de service ≠ medecins de campagne)
• Cohérence externe
• Le resultat est-il concordant avec les resultats d’autres etudes ?
• → rechercher comparaisons avec autres etudes et connaissances etablies
• Pertinence et application clinique
• Les resultats de l’etudes vont-il m’aider a soigner mes patients ?
• Tj se poser la question du benefice clinique reel pour le patient
• → si l’etude et parfaite mais ne modifie pas la prise en charge: on s’en fout!

Etude therapeutique

• cf La méthodologie de la recherche expérimentale et clinique.
• Les 10 commandements de Bergmann +++
• Essai controlé
• Etude randomisée
• Etude en double aveugle
• Calcul du nombre de sujet necessaire
• Population d’inclusion claire
• Critere principal d’evaluation unique
• Analyse en intention de traiter
• Analyse du critere principal en fin d’etude sur l’ensemble de la pop incluse
• Difference statistiquement significative
• Difference cliniquement signifiante
• Biais classiques
• Analyse en sous-groupe sur randomisation non stratifiée
• Faire passer le critere d’evaluation II en critere principal
• Analyse en per-protocole ou en intermediaire
• Perdus de vue nombreux ou non detaillés
• Analyse en intention de traiter incomplete

Etude diagnostique

• cf Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale: prescriptions utiles et inutiles.
• Methodologie
• Principe:
• On compare les resultats avec le test a l’epreuve contre le Test de reference
• !! N’a d’interet que si le nouveau test est moins cher / plus facile / plus rapide, etc.
• 1. Un seul echantillon de patients avec suspicion de la M
• ex: patients avec DT pour test de la Troponine
• 2. Tous les patients subissent successivement le test a l’epreuve et les test de reference
• ex: Tropo puis angiographie
• 3. Evaluation en aveugle de chacun des tests:
• !! Classification en M+/M- selon le Gold Standard: on considere que c’est la verité +++
• Et classification en T+/T- selon le test a l’epreuve
• 4. Calcul des parametres du test diagnostique a l’epreuve
• → tableau de contingence = calcul Se/Sp – RVP/RVN – ROC si quantitatif
• RV: gain diagnostique = probabilite pre/post-test
• 5. Conclusion
• Avantage ou non du test par rapports a ceux existants
• Discussion de la validité externe du test
• Biais classiques
• Le Gold standard n’est pas si Gold(cad: Test a l’epreuve meilleur que Test de ref)
• Or on considere que test de ref = diagnostic de certitude
• → les VP (diagnostiques par le test a l’epreuve) sont considérés des FP (car pas diagnostiqués par le test de ref !)
• Biais de verification (ou « work-up bias »)
• Test de reference trop invasif / cher / compliqué (ex: angiographie si Tropo negatives..)
• Certains patients ont le test a l’etude ms pas le test de ref.
• Biais de contexte
• L’evaluateur des tests a une connaissance du contexte clinique, d’autres resultats Cpltr..
• Description methodologique des tests insuffisante
• cf fondamental pour la reproductibilité du test +++
• Reproductibilité inter-evaluateur insuffisante ou non detaillée
• Svt taux de concordance = insuff. / rechercher coeff. Kappa

Etude pronostique ou epidemio analytique

• cf Interprétation d'une enquête épidémiologique.
• Methodologie
• Etude de cohorte (exposés/non-exposés)
• Selection en fonction de l’exposition au facteur
• Analyse prospective (!! Svt: cohorte historique: recrutement ds le passé ms analyse prospective)
• → Calcul du RR = i(M/F+) / i (M/F-)
• Un seul facteur ms pls maladies / long / couteux / peu de biais de selection ms perdus de vue +++
• Etude cas/temoin
• Selection en fonction du caractere M+/M-
• Analyse retrospective: on recherche des Facteurs
• → Calcul de l’OR = cote d’expo (cas) / cote d’expo (temoins)
• Pls Facteurs ms une seule M / rapide / peu couteux / Risque de biais: selection +++
• Biais classiques
• Perdus de vue dans les cohortes / biais de selection ds les cas/temoins
• IC ou effectifs totaux non précisés: faute grave +++
• car RR ou OR sans aucun interet si la valeur « 1″ est comprise dans l’IC95 ! (p sera >0.05)
• Temps de suivi insuffisant dans une etude de cohorte (si latence de la M ↑)
• Pas d’analyse multivariée ou de randomisation stratifiée
• cf pas les meme FdR si on a 20ans ou 70ans !
• Criteres d’inclusion trop stricts: population trop specifique
• → validité extrinseque de merde !