LCA 5 - Principes généraux

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Mises à jour

Résumé

Reglementation de l’epreuve

  • 10% de la note totale des ECN / durée = 3h
  • 80% de la note = questions:
    • Entre 6 et 10 Q / Pas de calculs / pas de question de cours
  • 20% de la note = resumé
    • 250 mots maximum / structuré (cf infra)

Principes généraux pour tout article

Identifier:

  • Etude therapeutique
    • Objectif = Evaluer un traitement // placebo ou traitement de ref. s’il existe
    • Type d’etude = Essai Controlé Randomisé
  • Etude diagnostique
    • Objectif = Evaluer un test diagnostique // Test de reference (Gold Standard)
    • Type d’etude = Essai Controlé Randomisé
  • Etude pronostique
    • Objectif = Evaluer un Facteur pronostique (de C°, de deces, etc)
    • Type d’etude = Cohorte exposés/non-exposés ou Enquete cas/temoin
  • Etude epidemiologique
    • Etudes epidemio descriptives
      • Objectif = Estimer l’incidence ou la prevalence d’une M
      • Type d’etude = Cohorte descriptive (incidence) / etude transversale (prevalence)
    • Etudes epidemio analytiques
      • Objectif = Evaluer un Facteur d’exposition: FdR ou F protecteur ?
      • Type d’etude = Cohorte exposés/non-exposés ou Enquete cas/temoin
  • Remarque: meta-analyses pas au programme

Critique de la méthodologie

  • → S’assurer de la validité interne de l’etude +++
  • Recrutement
    • Randomisation:
      • Methode de randomisation doit etre precisée
      • stratifiée ou non (indispensable si analyse en sous-groupe)
      • Presence d’un diagramme de flux (CONSORT): indispensable si therapeutique
    • Population:
      • Echantillon homogene / representatif de la pop. reelle de patients
      • Clairement definie: criteres d’inclusion et d’exclusion precis
      • Mode de selection (volontaires: biais!)
      • Type de structure: multicentrique / CHU ou en ville ? (cf validité externe)
      • Au mieux:
        • criteres d’inclusion larges
        • avec randomisation stratifiée
        • dans une etude multicentrique
        • sur types de structures mixte CHU/ville
    • Nombre de sujets necessaires
      • Doit etre précisé explicitement / Calculé a priori
      • Presence des elements pour le calculer: difference attendue / risques / puissance
    • Ethique
      • Information et consentement eclairé ecrit indispensable
      • Accord du CPP / de l’AFSSAPS / du CNIL pour tout essai
  • Evaluation et suivi
    • Groupe controle
      • Indipensable / maintien de l’homogeneite = pas de perdus de vue / suivi regulier
      • !! Le seul critere qui differe entre les 2 pop est celui etudié: sinon tout doit etre pareil
    • Criteres d’evaluation
      • Critere d’evaluation principal +++
        • Doit toujours etre: unique, consensuel, simple, reproductible, cliniquement pertinent
        • Le top: deces toute cause (et pas « deces par IDM » car deja trop de biais…)
      • Criteres d’evaluation secondaires
        • Peuvent etre multiples ms pas trop nombreux: !! sinon « inflation du risque α »
          • = → augmentation de la proba de trouver le resultat par hasard
        • Ne peut jamais devenir le critere principal +++
        • slt exploratoire / si resultat significatif = refaire une etude en le mettant en critere principal!
    • Modalités d’evaluation
      • Double aveugle +++: impose que les 2 traitements ne different en aucun point (ex: meme forme/couleur du Mdt…)
      • Si impossible (typiquement: chir): les evaluateurs ne doivent pas etre les performeurs
      • Details sur les evaluateurs: experience / specialité / grille d’evaluation +++
      • Comités d’adjudication: groupe d’experts evaluant le critere principal en aveugle
      • Evaluation double ? Mode de recours si pas la decision des 2 evaluateurs differe ?
    • Suivi et perdus de vue
      • Suivi complet ? Sur periode de temps suffisante ? (typiquement l’essai de 3M sur un K = nul)
      • Nombre de PdV doit etre précisé ainsi que leurs caracteristiques
      • → quel groupe / quelles raisons / comparabilité entre les groupes ?
  • Analyse statistique
    • La plus importante (et la seule vraiment valable) =
      • « Analyse en fin d’etude / sur l’ensemble de la pop randomisée / sur le critere principal »
    • Analyse en intention de traiter
      • Indispensable +++ / Tous les patients randomisés doivent etre inclus dans l’analyse
      • (Si Run-in initial: les patients eliminés ne comptent donc pas puisque pas randomisés)
    • Analyse en sous-groupe
      • Valable si et seulement si randomisation stratifiée a priori +++ (sinon ca vaut rien!)
    • Analyse intermediaire
      • Pas bon / le top: une evaluation unique en fin de protocole et pas au milieu
    • Analyse per-protocole
      • Ne prend en compte que les patients ayant effectivement suivi ts les points du protocole
      • Biais car patient pas representatifs de la pop. reelle (observance forcement imparfaite)
    • Analyse multivariée
      • Pour prendre en compte les variables d’heterogeneicité (age/sexe/etc) = F. de confusion
      • → Cox si survie / regression logistique (v. qualitative) ou lineaire (v. quantitative)
    • Analyse de survie
      • Courbe de Kaplan-Meier / Patients censurés = ceux vivants a la fin de l’etude

Critique des résultats

  • Presentation des resultats
    • Presentation en terme d’effectifs et pas slt de pourcentages +++
    • Pour tableau ou figure: verif. legende / echelle et unité / clareté
    • Indices de dispersions = ecart-type et IC95: a rechercher systematiquement !
    • Resultats doivent etre complets: s’il en manque un c’est qu’il devait etre mauvais !
  • Types d’indicateurs // type d’etude
    • Si etude therapeutique = RAR / RRR / NNT / Analyse de survie
    • Si etude epidemiologique ou pronostique = RR (si cohorte) ou OR (si cas/temoin)
    • Si etude diagnostique = Se/Sp – VPP/VPN – RVP/RVN (+++)

Critique de la discussion

  • Analyse des biais
    • Biais de selection
      • Des que perte de comparabilité entre les 2 populations
      • Typiquement, rechercher: perdus de vue / pop initiales non homogene / mode de selection, etc
    • Biais de classement (= biais de mesure ou d’evaluation)
      • Des que critere de jugement ou de suivi ne sont pas identiques entre les 2 groupes
      • Typiquement, rechercher: mode d’evaluation / double aveugle, etc
    • Biais de confusion
      • = tout facteur associé a la M et au critere de jugement mais de facon independante
      • ex: café/cigarette/cancer du P: le café est associé a la cigarette et donc au K ms ne le cause pas!
      • Solutions pour eviter les biais de confusion
        • A priori = appariement des les etudes cas/temoin – selection restrictive si cohorte
        • A posteriori = analyse en sous-groupe (ssi randomisation stratifiee!) / analyse multivariée
  • Validité et coherence externe
    • Validité externe = « generalisabilité » du resultat
      • Le resultat de l’etude est-il transposable a mes patients ?
      • → mode de selection / type de structure / type d’evaluateurs (chefs de service ≠ medecins de campagne)
    • Cohérence externe
      • Le resultat est-il concordant avec les resultats d’autres etudes ?
      • → rechercher comparaisons avec autres etudes et connaissances etablies
  • Pertinence et application clinique
    • Les resultats de l’etudes vont-il m’aider a soigner mes patients ?
    • Tj se poser la question du benefice clinique reel pour le patient
    • → si l’etude et parfaite mais ne modifie pas la prise en charge: on s’en fout!

Spécificités selon le type d’article

Etude therapeutique

  • cf La méthodologie de la recherche expérimentale et clinique.
  • Les 10 commandements de Bergmann +++
    • Essai controlé
    • Etude randomisée
    • Etude en double aveugle
    • Calcul du nombre de sujet necessaire
    • Population d’inclusion claire
    • Critere principal d’evaluation unique
    • Analyse en intention de traiter
    • Analyse du critere principal en fin d’etude sur l’ensemble de la pop incluse
    • Difference statistiquement significative
    • Difference cliniquement signifiante
  • Biais classiques
    • Analyse en sous-groupe sur randomisation non stratifiée
    • Faire passer le critere d’evaluation II en critere principal
    • Analyse en per-protocole ou en intermediaire
    • Perdus de vue nombreux ou non detaillés
    • Analyse en intention de traiter incomplete

Etude diagnostique

  • cf Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale: prescriptions utiles et inutiles.
  • Methodologie
    • Principe:
      • On compare les resultats avec le test a l’epreuve contre le Test de reference
      • !! N’a d’interet que si le nouveau test est moins cher / plus facile / plus rapide, etc.
    • 1. Un seul echantillon de patients avec suspicion de la M
      • ex: patients avec DT pour test de la Troponine
    • 2. Tous les patients subissent successivement le test a l’epreuve et les test de reference
      • ex: Tropo puis angiographie
    • 3. Evaluation en aveugle de chacun des tests:
      • !! Classification en M+/M- selon le Gold Standard: on considere que c’est la verité +++
      • Et classification en T+/T- selon le test a l’epreuve
    • 4. Calcul des parametres du test diagnostique a l’epreuve
      • → tableau de contingence = calcul Se/Sp – RVP/RVN – ROC si quantitatif
      • RV: gain diagnostique = probabilite pre/post-test
    • 5. Conclusion
      • Avantage ou non du test par rapports a ceux existants
      • Discussion de la validité externe du test
  • Biais classiques
    • Le Gold standard n’est pas si Gold(cad: Test a l’epreuve meilleur que Test de ref)
      • Or on considere que test de ref = diagnostic de certitude
      • → les VP (diagnostiques par le test a l’epreuve) sont considérés des FP (car pas diagnostiqués par le test de ref !)
    • Biais de verification (ou « work-up bias »)
      • Test de reference trop invasif / cher / compliqué (ex: angiographie si Tropo negatives..)
      • Certains patients ont le test a l’etude ms pas le test de ref.
    • Biais de contexte
      • L’evaluateur des tests a une connaissance du contexte clinique, d’autres resultats Cpltr..
    • Description methodologique des tests insuffisante
      • cf fondamental pour la reproductibilité du test +++
    • Reproductibilité inter-evaluateur insuffisante ou non detaillée
      • Svt taux de concordance = insuff. / rechercher coeff. Kappa

Etude pronostique ou epidemio analytique

  • cf Interprétation d'une enquête épidémiologique.
  • Methodologie
    • Etude de cohorte (exposés/non-exposés)
      • Selection en fonction de l’exposition au facteur
      • Analyse prospective (!! Svt: cohorte historique: recrutement ds le passé ms analyse prospective)
      • → Calcul du RR = i(M/F+) / i (M/F-)
      • Un seul facteur ms pls maladies / long / couteux / peu de biais de selection ms perdus de vue +++
    • Etude cas/temoin
      • Selection en fonction du caractere M+/M-
      • Analyse retrospective: on recherche des Facteurs
      • → Calcul de l’OR = cote d’expo (cas) / cote d’expo (temoins)
      • Pls Facteurs ms une seule M / rapide / peu couteux / Risque de biais: selection +++
  • Biais classiques
    • Perdus de vue dans les cohortes / biais de selection ds les cas/temoins
    • IC ou effectifs totaux non précisés: faute grave +++
      • car RR ou OR sans aucun interet si la valeur « 1″ est comprise dans l’IC95 ! (p sera >0.05)
    • Temps de suivi insuffisant dans une etude de cohorte (si latence de la M ↑)
    • Pas d’analyse multivariée ou de randomisation stratifiée
      • cf pas les meme FdR si on a 20ans ou 70ans !
    • Criteres d’inclusion trop stricts: population trop specifique
      • → validité extrinseque de merde !
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